Άσθμα κοπώσεως

Το ασκησιογενές άσθμα (AA) ή άσθμα σχετιζόμενο με την άσκηση (exercise induced asthma ή exercise induced bronchoconstriction ) είναι μία μορφή άσθματος η οποία εμφανίζεται κατά την άσκηση. Η άσκηση είναι ένας από τους αναγνωρισμένους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσει σε παρόξυνση του άσθματος. Σε καμία περίπτωση όμως το άσθμα δεν πρέπει να αποτελεί αποτρεπτικό παράγοντα για άσκηση.

Συχνότητα:
Η συχνότητα του ΑΑ στο γενικό πληθυσμό (ανάμεσα και στα παιδιά) κυμαίνεται μεταξύ 12-15%. Ένα συντριπτικό ποσοστό των πασχόντων από άσθμα, 90%, παρουσιάζει και ΑΑ ενώ πολύ ψηλά είναι και τα ποσοστά μεταξύ ατόμων με αλλεργική ρινίτιδα χωρίς διεγνωσμένο άσθμα, 35-45%. Πρέπει να αναφέρουμε πως υπάρχουν περιπτώσεις ατόμων που παρουσιάζουν άσθμα μόνο κατά την άσκηση. Τα ποσοστά ανάμεσα στους επαγγελματίες αθλητές κυμαίνονται στις διάφορες μελέτες μεταξύ 4-10%. Σε αθλήματα όμως που διενεργούνται σε πάγο (πχ χόκεϊ σε πάγο, σκι) τα ποσοστά μπορεί να φθάσουν μέχρι και το 50%.

Συμπτώματα:
Τα συμπτώματα του άσθματος κοπώσεως οφείλονται στη στένωση των βρόγχων (αεροφόρων οδών) από οίδημα του τοιχώματος και του εσωτερικού τους (βρογχικός βλεννογόνος). Το ασκησιογενές άσθμα εμφανίζεται συνήθως μετά από έντονη άσκηση και χαρακτηρίζεται από πόνο στο στήθος, δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια), ξηρό βήχα και σφύριγμα της αναπνοής (συριγμό). Τα συμπτώματα συνήθως αποδίδονται λανθασμένα στην άσκηση, στην κούραση και σε κακή φυσική με αποτέλεσμα η διάγνωση να διαφεύγει στις πλείστες των περιπτώσεων. Αν καθ’ επανάληψη παρατηρείται υπέρμετρη δύσπνοια και κόπωση κατά την άσκηση, έντονο λαχάνιασμα με σφύριγμα στο στήθος ή βήχας μετά την άσκηση πρέπει να εγείρεται η υποψία του άσθματος σχετιζόμενο με την άσκηση. Η υποψία αυτή πρέπει να είναι πιο μεγάλη εάν τα συμπτώματα συμβαίνουν σε παιδιά.

Μηχανισμός:
Το ασκησιογενές άσθμα παρατηρείται συνήθως σε αερόβια (πχ ποδόσφαιρο, σκι, κολύμπι, σανίδα κατάβασης) παρά σε αναερόβια (πχ άρση βαρών) αθλήματα . Αυτό φαίνεται να σχετίζεται με το μηχανισμό της εμφάνισης του ΑΑ. Συγκεκριμένα στα αερόβια αθλήματα παρατηρείται μία συνεχής κίνηση και εναλλαγή του αέρα στους αεραγωγούς η οποία επηρεάζει τόσο την ύγρανση και και τη θερμοκρασία των βρόγχων. Αυτό, με ένα άγνωστο μέχρις στιγμής τρόπο πυροδοτεί μία αλυσίδα βιοχημικών αντιδράσεων με αποτέλεσμα τη στένωση των αεροφόρων οδών (βρογχόσπασμο) και άρα την εμφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου.

Ενώ ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι ακόμη ξεκάθαρος υπάρχουν αρκετά δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν πως ίσως η μηχανισμός του ΑΑ να είναι διαφορετικός από τον μηχανισμό του κλασικού άσθματος. Οι προτεινόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του ΑΑ εμπλέκουν, όπως αναφέραμε, την υγρασία και τη θερμοκρασία των βρόγχων. Η διαρκής κίνηση του αέρα μέσα στους βρόγχους φαίνεται να ξηραίνει το βλεννογόνος. Τότε ο οργανισμός σε μία προσπάθεια ύγρανσης των βρόγχων αυξάνει την αιμάτωση των βρόγχων με συνέπεια την στένωση του αυλού τους, δηλ βρογχόσπασμο. Το ίδιο αποτέλεσμα φαίνεται να προκαλείται και από την πτώση της θερμοκρασίας των αεροφόρων οδών ως αποτέλεσμα και πάλι της κίνησης του αέρα. Ο οργανισμός και πάλι αυξάνει την αιμάτωση των βρόγχων σε μία προσπάθεια να θερμάνει τον αεραγωγό με αποτέλεσμα και πάλι το βρογχόσπασμο. Ο συνδυασμός των 2 αυτών θεωριών – μηχανισμός φαίνεται να είναι και ο επικρατέστερος.

Αυτές οι θεωρίες εξηγούν σε ικανοποιητικό βαθμό το λόγο που το ΑΑ είναι συχνότερο, όπως αναφέρθηκε, σε αερόβια αθλήματα που διαδραματίζονται σε ξηρό και κρύο περιβάλλον όπως πχ το σκι.

Αίτια:
Τα αίτια του ΑΑ είναι ποικίλα και αρκετές φορές άγνωστα. Γενικά όσες παθήσεις προκαλούν αυξημένες εκκρίσεις και οίδημα των βρόγχων, με συνέπεια τη μείωση της διαμέτρου των βρόγχων, αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης του άσθματος κοπώσεως. Χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος όπως το άσθμα και η αλλεργική ρινίτιδα, λοιμώξεις του αναπνευστικού όπως η οξεία βρογχίτιδα, η παρουσία αλλεργιογόνων όπως η γύρη αλλά και η μόλυνση του περιβάλλοντος είναι κάποια παραδείγματα.

Χημικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στο περιβάλλον ορισμένων αθλημάτων μπορεί προκαλέσουν είτε εμφάνιση είτε επιδείνωση των συμπτωμάτων σε άτομα με προδιάθεση. Τέτοια παραδείγματα είναι  το χλώριο στις πισίνες και τα τα εντομοκτόνα,ι φυτοφάρμακα, λιπάσματα και ζιζανιοκτόνα που μπορεί να χρησιμοποιούνται στη διατήρηση των γηπέδων

Τέλος, ορισμένα φάρμακα ή κατηγορίες φαρμάκων μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Παραδείγματα φαρμάκων είναι οι
β-αποκλειστές (b-blockers), η ασπιρίνη, τα διάφορα και ευρέως χρησιμοποιούμενα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και τα διουρητικά.

Διάγνωση:
Για να τεθεί η διάγνωση του άσθματος κατά την άσκηση πρέπει πρώτα να τεθεί η υποψία. Για αυτό το λόγο  συμπτώματα όπως αυτά αναφέρθηκαν (έντονη δύσπνοια κοπώσεως, βήχας μετά την  κόπωση) δεν πρέπει να περνούν απαρατήρητα. Αφότου τεθεί η υποψία ακολούθως πρέπει να γίνει εκτίμηση από πνευμονολόγο ο οποίος θα με βάση το ιστορικό, τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση θα κρίνει εάν στοιχειοθετείται η διάγνωση του ΑΑ.

Η εξέταση ρουτίνας του αναπνευστικού συστήματος είναι η σπιρομέτρηση. Εάν η δοκιμασία είναι παθολογική τότε συνήθως χορηγείται εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό και επαναλαμβάνεται η μέτρηση. Εάν η μετρήσεις βελτιωθούν τότε τίθεται η διάγνωση του άσθματος. Εάν η δοκιμασία είναι φυσιολογική τότε προχωρούμε στις δοκιμασίες πρόκλησης. Τονίζεται πως τα φυσιολογικά αποτελέσματα της σπιρομέτρησης δεν αποκλείουν ούτε το άσθμα ούτε και φυσικά το ασκησιογενές άσθμα.

Σε ατοπικό – αλλεργικό άσθμα, η παραγωγή του εκπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου (FeΝΟ) αυξάνεται. Οπότε η εύρεση τιμών ψηλών τιμών FeΝΟ μπορεί να θέσει τη διάγνωση.

Οι δοκιμασίες πρόκλησης περιλαμβάνουν την άσκηση, τον ευκαπνική εθελούσια υπέρπνοια,  την πρόκληση με υπέρτονα διαλύματα (μαννιτόλη), τη φαρμακευτικά πρόκληση (μεταχολίνη) και την ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή. Σκοπός αυτών των δοκιμασιών είναι να δειχθεί εάν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των σπιρομετρήσεων προ και μετά τη δοκιμασία πρόκλησης, κάτι το οποίο θέτει τη διάγνωση του άσθματος.

Θα σταθούμε λίγο στη δοκιμασία πρόκλησης με την άσκηση η οποία αποτελεί και την εξέταση επιλογής. Με βάση αυτή τη μεθοδολογία το άτομο ή ο αθλητής με την υποψία ΑΑ ασκείτε και γίνεται ταυτόχρονη αξιολόγηση των συμπτωμάτων. Η άσκηση μπορεί να γίνει είτε ελεγχόμενα στο εργαστήριο είτε στο φυσικό χώρο άσκησης του ατόμου (γήπεδο, πισίνα κοκ).

Το πλεονέκτημα της άσκησης στο εργαστήριο (εργοσπιρομέτρηση) είναι πως δίνεται η δυνατότητα καταγραφής μίας πληθώρας παραμέτρων χρήσιμων για τους αθλητές (πχ VO2max & RER), γίνονται σπιρομετρήσεις κατά την άσκηση και όχι μόνο προ και μετά, και ανάλογα με τον εξοπλισμό παρακολουθείται ταυτόχρονα η καρδιακή λειτουργία (καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως). Με τη διενέργεια σπιρομετρήσεων (καμπύλη ροής όγκου) κατά την άσκηση δίνεται η δυνατότητα παρακολούθησης του τελοεκπνευστικού όγκου πνευμόνων (EELV) και της εισπνευστικής χωριτικότητας (IC). Με αυτόν τρόπο βλέπουμε εάν παρατηρείται παγίδευση αέρα κατά την άσκηση (air trapping). Η παγίδευση αέρα αποτελεί χαρακτηριστικό των παθήσεων του αναπνευστικού και μπορεί να υποδηλώνει είτε υποκλινικό άσθμα, δηλ. άσθμα χωρίς εμφανή συμπτωματολογία είτε απλά ακανόνιστες αναπνοές κατά την άσκηση. Με αυτόν τον τρόπο έχουμε μία πιο ολοκληρωμένη διαδικασία, με μηχανήματα ακριβείας η οποία δεν περιορίζεται μόνο στη διάγνωση του άσθματος αλλά μας δίνει και άλλες πληροφορίες.

Το πλεονέκτημα της διενέργειας τη δοκιμασίας στο φυσικό περιβάλλον της άσκησης, είναι πως γίνεται σε πραγματικές συνθήκες. Αφενός υπάρχουν οι παράγοντες οι οποίοι μπορεί να συμβάλουν στην εμφάνιση του άσθματος, όπως το κρύο και η χλωρίνη και αφετέρου γίνεται το είδος άσκησης στο οποίο ειδικεύεται ο αθλητής. Μειονέκτημα είναι τα λιγότερα δεδομένα που συλλέγονται.

Επί αμφιβολίας ο συνδυασμός των 2 μεθόδων (εργαστήριο και φυσικό περιβάλλον) λύνει συνήθως το διαγνωστικό πρόβλημα.

Αντιμετώπιση:
Η αντιμετώπιση άσθματος κοπώσεως είναι σχετικά απλή και γίνεται με τα ίδια φάρμακα που γίνεται και αντιμετώπιση του άσθματος γενικότερα. Εάν το παιδί ή ο αθλητής έχει συμπτώματα άσθματος και όταν δεν ασκείται τότε περιλαμβάνει φάρμακα όπως τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης και τα τα αντιλευκοτριένια. Αν όμως τα συμπτώματα εμφανίζονται μόνο κατά την άσκηση τότε η χρήση ενός βρογχοδιασταλτικού βραχείας δράσης (σαλβουταμόλη) ή αντιλευκοτριένιων συνήθως είναι αρκετή.

Πρόγνωση:
Η πρόγνωση είναι εξαιρετική για τα άτομα με άσθμα σχετιζόμενο την άσκηση.  Όπως αναφέρθηκε το άσθμα όχι μόνο δεν πρέπει να αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα για άσκηση αλλά αντιθέτως πρέπει να αποτελεί κίνητρο. Με την κατάλληλη πνευμονολογική παρακολούθηση και παρέμβαση τα συμπτώματα είτε εξαλείφονται είτε περιορίζονται στο ελάχιστο.